Pediatric airway reconstruction: results after implementation of an airway team in Brazil / Reconstrução de vias aéreas pediátricas: resultados após a implantação de uma equipe de vias aéreas no Brasil

Abstract Introduction Since development of pediatric intensive care units, children have increasingly and appropriately been treated for complex surgical conditions such as laryngotracheal stenosis. Building coordinated airway teams to achieve acceptable results is still a challenge. Objective To describe patient demographics and surgical outcomes during the first 8 years of a pediatric airway reconstruction team. Methods Retrospective chart review of children submitted to open airway reconstruction in a tertiary university healthcare facility during the first eight years of an airway team formation. Results In the past 8 years 43 children underwent 52 open airway reconstructions. The median age at surgery was 4.1 years of age. Over half of the children (55.8%) had at least one comorbidity and over 80% presented Grade III and Grade IV subglottic stenosis. Other airway anomalies occurred in 34.8% of the cases. Surgeries performed were: partial and extended cricotracheal resections in 50% and laryngotracheoplasty with anterior and/or posterior grafts in 50%. Postoperative dilatation was needed in 34.15% of the patients. Total decannulation rate in this population during the 8-year period was 86% with 72% being decannulated after the first procedure. Average follow-up was 13.6 months. Initial grade of stenosis was predictive of success for the first surgery (p = 0.0085), 7 children were submitted to salvage surgeries. Children with comorbidities had 2.5 greater odds (95% CI 1.2-4.9, p = 0.0067) of unsuccessful surgery. Age at first surgery and presence of other airway anomalies were not significantly associated with success. Conclusions The overall success rate was 86%. Failures were associated with higher grades of stenosis and presence of comorbidities, but not with patient age or concomitant airway anomalies.

Resumo Introdução: Com o desenvolvimento de unidades de terapia intensiva pediátrica, o tratamento de crianças para situações cirúrgicas complexas, como a estenose laringotraqueal, tem sido cada vez mais adequado. Montar equipes coordenadas de via aérea para alcançar resultados aceitáveis ainda é um desafio. Objetivo: Descrever os dados demográficos e os resultados cirúrgicos dos pacientes durante os primeiros oito anos de uma equipe de reconstrução de via aérea pediátrica. Método: Revisão retrospectiva de prontuários de crianças submetidas à reconstrução aberta de via aérea em uma unidade de saúde universitária de nível terciário durante os primeiros oito anos de desenvolvimento de uma equipe de vias aéreas. Resultados: Nos últimos 8 anos, 43 crianças foram submetidas a 52 reconstruções abertas de vias aéreas. A mediana de idade na cirurgia foi de 4,1 anos. Mais da metade das crianças (55,8%) apresentavam pelo menos uma comorbidade e mais de 80% apresentavam estenose subglótica Grau III e Grau IV. Outras anomalias das vias aéreas ocorreram em 34,8% dos casos. As cirurgias feitas foram: ressecções cricotraqueais parciais e estendidas em 50% e laringotraqueoplastia com enxertos anterior e/ou posterior em 50%. A dilatação pós-operatória foi necessária em 34,15% dos pacientes. A taxa de decanulação total nesta população durante o período de 8 anos foi de 86%, com 72% dos pacientes decanulados após o primeiro procedimento. O seguimento médio foi de 13,6 meses. O grau inicial de estenose foi preditivo de sucesso para a primeira cirurgia (p = 0,0085), 7 crianças foram submetidas a cirurgias de resgate. Crianças com comorbidades apresentaram uma probabilidade 2,5 vezes maior (IC95% 1,2-4,9, p = 0,0067) de cirurgias sem sucesso. A idade na primeira cirurgia e a presença de outras anomalias das vias aéreas não foram significantemente associadas ao sucesso. Conclusões: A taxa global de sucesso foi de 86%. As falhas foram associadas a graus maiores de estenose e a presença de comorbidades, mas não com a idade do paciente ou anomalias concomitantes das vias aéreas.

Airway reconstruction: review of an approach to the advanced-stage laryngotracheal stenosis / Reconstrução de via aérea: revisão de uma abordagem à estenose laringotraqueal em estágio avançado

Abstract Introduction: The management of laryngotracheal stenosis is complex and is influenced by multiple factors that can affect the ultimate outcome. Advanced lesions represent a special challenge to the treating surgeon to find the best remedying technique. Objective: To review the efficacy of our surgical reconstructive approach in managing advanced-stage laryngotracheal stenosis treated at a tertiary medical center. Methods: A retrospective review of all patients that underwent open laryngotracheal repair/reconstruction by the senior author between 2002 and 2014. Patients with mild/moderate stenosis (e.g. stage 1 or 2), or those who had an open reconstructive procedure prior to referral, were excluded. Patients who had only endoscopic treatment (e.g. laser, balloon dilatation) and were not subjected to an open reconstructive procedure at our institution, were not included in this study. Variables studied included patient demographics, clinical presentation, etiology of the laryngotracheal pathology, the location of stenosis, the stage of stenosis, the type of corrective or reconstructive procedure performed with the type of graft used (where applicable), the type and duration of stent used, the post-reconstruction complications, and the duration of follow-up. Outcome measures included decannulation rate, total number of reconstructive surgeries needed to achieve decannulation, and the number of post-operative endoscopies needed to reach a safe patent airway. Results: Twenty five patients were included, aged 0.5 months to 45 years (mean 13.5 years, median 15 years) with 16 males and 9 females. Seventeen patients (68%) were younger than 18 years. Most patients presented with stridor, failure of decannulation, or respiratory distress. Majority had acquired etiology for their stenosis with only 24% having a congenital pathology. Thirty-two reconstructive procedures were performed resulting in decannulating 24 patients (96%), with 15/17 (88%) pediatric patients and 5/8 (62.5%) adult patients requiring only a single reconstructive procedure. Cartilage grafts were mostly used in children (84% vs. 38%) and stents were mostly silicone made, followed by endotracheal tubes. The number of endoscopies required ranged from 1 to 7 (mean 3). More co-morbidities existed in young children, resulting in failure to decannulate one patient. Adult patients had more complex pathologies requiring multiple procedures to achieve decannulation, with grafting less efficacious than in younger patients. The pediatric patients had double the incidence of granulation tissue compared to adults. The decannulated patients remained asymptomatic at a mean follow-up of 50.5 months. Conclusion: The review of our approach to open airway repair/reconstruction showed its efficacy in advanced-stage laryngotracheal stenosis. Good knowledge of a variety of reconstructive techniques is important to achieve good results in a variety of age groups.

Resumo Introdução: A conduta da estenose laringotraqueal é complexa e é influenciada por vários fatores que podem afetar o resultado final. Lesões em estágio avançado representam um desafio especial para o cirurgião encontrar a melhor técnica de tratamento. Objetivo: Avaliar a eficácia de nossa abordagem de reconstrução cirúrgica no tratamento de estenose laringotraqueal em estágio avançado em um centro médico terciário. Método: Revisão retrospectiva de todos os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico/reconstrução laringotraqueal aberta pelo autor principal, entre 2002 e 2014. Os pacientes com estenose leve (por exemplo, estágio 1 ou 2) ou aqueles submetidos a procedimento de reconstrução aberta antes da indicação foram excluídos. Pacientes que tinham sido submetidos somente a tratamento endoscópico (por exemplo, laser, dilatação por balão) e não haviam sido submetidos a procedimento de reconstrução aberta em nossa instituição não foram incluídos. As variáveis estudadas incluíram dados demográficos dos pacientes, apresentação clínica, etiologia da doença laringotraqueal, local da estenose, estágio da estenose, o tipo de procedimento corretivo ou reconstrutor feito com o tipo de enxerto usado (onde aplicável), tipo e duração do stent usado, complicações pós-reconstrução e duração do seguimento. Os resultados incluíram taxas de decanulação, número total de cirurgias reconstrutoras necessárias para possibilitar a decanulação e o número de endoscopias pós-operatórias necessárias para obter uma via aérea patente e segura. Resultados: Vinte e cinco pacientes foram incluídos, com 0,5 meses a 45 anos (média de 13,5, mediana de 15) com 16 homens e nove mulheres. Dezessete pacientes (68%) eram menores de 18 anos. A maioria dos pacientes apresentava estridor, falha de decanulação ou desconforto respiratório. A maioria das estenoses era adquirida, enquanto apenas 24% apresentavam causa congênita. Trinta e dois procedimentos reconstrutores foram feitos, resultaram em decanulação de 24 pacientes (96%), com 15/17 (88%) pacientes pediátricos e 5/8 pacientes (62,5%) adultos que necessitaram de apenas um único procedimento reconstrutor. Enxertos de cartilagem foram usados principalmente em crianças (84% vs. 38%) e a maioria dos stents era feita principalmente de silicone, seguido por tubo endotraqueal. O número de endoscopias necessárias variou de um a sete (média de três). Mais comorbidades foram observadas em crianças pequenas, o que resultou em falha de decanulação em um paciente. Pacientes adultos apresentavam doenças mais complexas que requereram vários procedimentos para decanulação, com enxertos menos eficazes do que em pacientes mais jovens. Os pacientes pediátricos apresentaram o dobro da incidência de tecido de granulação em comparação com os adultos. Os pacientes decanulados permaneceram assintomáticos em um seguimento médio de 50,5 meses. Conclusão: A revisão da nossa abordagem para tratamento cirúrgico/reconstrução aberta das vias aéreas demonstrou eficácia na estenose laringotraqueal em estágio avançado. O conhecimento de uma variedade de técnicas de reconstrução é importante para conseguir bons resultados em vários grupos etários.